强化医保基金监管 国常会原则通过《中华人民共和国医疗保障法（草案）》

海报新闻记者 赵恩 上海报道

4月27日，国务院常务会议召开，会议讨论并原则通过《中华人民共和国医疗保障法（草案）》，决定将草案提请全国人大常委会审议。

会议指出，要以此次立法为契机，进一步完善我国医疗保障政策体系，有效保护参保人合法权益，打牢人民群众病有所医的制度基础。要加强医保基金监管，健全监督检查机制，严厉打击虚假诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为。要加强普法宣传教育，提升医疗机构、医务人员和群众守法意识，规范就医秩序和医疗行为。

强化医保基金监管，智能监管改革已在试点

当前，医保基金监管力度不断提升，监管手段不断丰富。

国家疾控局等三部门近日联合发布医疗卫生领域《2025年国家随机监督抽查计划》，计划抽查医疗机构（含中医医疗机构、医疗美容机构、母婴保健技术服务机构）依法执业及政策落实情况，“加强医药费用、院外购药及送检、高值耗材使用、医疗美容、互联网诊疗、医疗技术临床应用、精神卫生等重点领域的监督执法，严厉打击非法行医、欺诈骗保涉医疗行为。”

计划提出，各地于11月30日前完成国家随机监督抽查工作、按时公开抽查结果，并明确要求公布“未发现问题”“已责令改正”“行政处罚”“无法联系”4类结果，便于社会监督。

4月25日，国家医疗保障局印发通知，面向统筹地区和定点医药机构开展智能监管改革试点。通知明确，以智能监管改革试点为抓手，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。

其中，事前提醒方面，试点地区事前提醒接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年提高；事中审核方面，配置充分的审核和监督检查力量，对检出“明确违规”的医保基金结算清单相关医保费用直接拒付；在事后监管上，定期开展事后数据筛查，积极探索开展大数据监管应用。

根据该通知，各省级医保局对照“试点目标”，统一向国家医保局报送改革试点地区3个、试点单位10家。国家医保局加强对试点地区、试点单位的实地调研、跟踪指导、经验总结，并推广全国。

监管延伸，北京实行医务工作者“驾照式记分”

除对定点医药机构进行监管外，还有地区正在探索将医保基金监管对象延伸至医务工作者层面。北京市医保局就在今年4月发布《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格实施细则（试行）》，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。

所谓“驾照式记分”，即对违法或违反医保服务协议的相关人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，根据行为性质和负有的责任程度等认定相关人员责任并记分。年度记分达到9分，未达12分的，暂停医保支付资格1至6个月；年度记分累计12分的，终止医保支付资格1年；单次记12分的，终止医保支付资格3年。

目前，医保基金监管整体形势依然复杂严峻。据国家医疗保障局统计，2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委扎实开展医保基金违法违规问题整治工作，联合公安机关侦办医保案件3018起。